پدرش قرار بود هر ساعت در خانه مراقبت طولانی مدت خود بررسی شود. در عوض ، او درگذشت و 6 ساعت پیدا نشد

جوشوا مچت گفت وقتی 11 آوریل نتوانست به پدرش برسد ، احساس می کند چیزی درست نیست. او نیم بار تماس گرفته و دوربین ویدیویی را که برای مراقبت طولانی مدت این 92 ساله تنظیم کرده بود ، بررسی کرده است اتاق ، اما پدرش هرگز قابل مشاهده نبود.

اواخر بعد از ظهر ، مچت ، که در برامپتون ، اونت زندگی می کند ، از طرف برادرش تماسی گرفت که پدرش – تراون مچت – در حمام اتاق خود در Extendicare Halton Hills در جورج تاون ، انت ، حدود 50 کیلومتری غرب درگذشت. از تورنتو.

مچ که از دیدن لحظات آخر پدرش مضطرب بود ، فیلم ویدیویی را از اتاق پدرش به نمایش گذاشت. آن وقت بود که فهمید چیزی نادرست است.

به گفته مچت ، از این ویدئو مشخص شد که پدرش ساعت 9:51 صبح به وقت حمام به دستشویی رفته است.

وی گفت: “آنچه واقعاً صدمه دیده بود … هیچ کس دیگری بعد از ظهر تا ساعت 4:30 بعدازظهر وارد خانه نشده بود.”

تراون مچت در اواخر سال 2018 ساکن Extendicare Halton Hills شد. (ارسال شده توسط خانواده مچت)

بعداً علت احتمالی مرگ پدرش آریتمی قلبی کشنده ناشی از بیماری های قلبی عروقی اعلام می شود. اما گزارش یک بازرس با وزارت مراقبت طولانی مدت انتاریو در مورد مرگ نشان داد که Extendicare Halton Hills “نتوانست از آن محافظت کند [Traven Matchett] از بی توجهی کارکنان. “

این گزارش همچنین نشان داد که علی رغم مستند سازی کارمندان مبنی بر اینکه ماتچ در آن روز به صورت ساعتی ملاقات شده است – و حتی ناهار را نیز به او غذا داده است – شواهد ویدئویی از دوربین اتاق وی نشان می دهد که در واقع وی به مدت شش ساعت دیده نشده است.

در نتیجه ، Extendicare Halton Hills سه اخطار کتبی مبنی بر عدم انطباق با قانون خانه های مراقبت طولانی مدت انتاریو دریافت کرد. LTCHA حداقل استانداردهای ایمنی را تعیین می کند که هر خانه مراقبت در استان باید از آن برخوردار باشد.

داده های به دست آمده از تحقیقات CBC Marketplace نشان داد که اولین بار نیست که Extendicare Halton Hills LTCHA را نقض می کند.

بین سالهای 2015 و 2019 ، 125 اخطار کتبی به این خانه برای نقض عمل صادر شده است و دارای 19 مرتکب جرم جدی ترین تخلفات مانند بی توجهی و سو abuse استفاده است.

یک مدافع گفت که خانه هایی مانند Extendicare Halton Hills حتی در صورت مشاهده چندین باره با نقض LTCHA عملاً عواقبی ندارند. مدافعان از استان خواسته اند اقدامات سختگیرانه تری – از قبیل جریمه یا اتهامات استانی – علیه خانه هایی مانند Extendicare Halton Hills که به طور مکرر قوانین استان را نقض کرده اند ، انجام دهد.

Extendicare Halton Hills یک مرکز مراقبت طولانی مدت در جورج تاون ، انت ، حدود 50 کیلومتری غرب تورنتو است. (CBC)

هیچ کس از Extendicare Halton Hills در دسترس نبود تا با CBC برای مصاحبه در مورد مراقبت تراون مچت صحبت کند.

در بیانیه ای ، Extendicare گفت در مورد شرایط مربوط به ساکنان یا کارمندان خاص توضیحی نمی دهد ، اما تا حدی گفت: “ما به طور منظم سیاست ها و روش های خود را به روز می کنیم تا مشاوره بازرسان وزارتخانه را منعکس کنیم و به اعضای تیم خود آموزش می دهیم تا هر گونه مساله ای را منعکس کند. در هنگام بازرسی شناسایی می شوند. “

درگیری با ساکن ثبت شده است

بعد از اینکه مادر ارشد که از زوال عقل زودرس رنج می برد ، بارها و بارها از شخصی که شب وارد اتاقش می شود شکایت کرد ، ماتچ گفت که او در مارس 2019 دوربینی را در اتاق پدرش نصب کرد.

تصاویر ویدئویی به اشتراک گذاشته شده با CBC News نشان می دهد که ساکن دیگری اندکی پس از نصب دوربین وارد اتاق می شود. پدر مچت در رختخواب می نشیند و به ساکن می گوید که آنجا را ترک کند.

در حالی که ساکن دیگر از کنار او عبور می کند ، تصاویر پدر مچت را نشان می دهد که روی زمین می افتد و به سر او ضربه می زند.

تماشا کنید | فیلم های ویدئویی از مشاجره در اتاق مچت:

تصاویر دوربین مستقر در اتاق ماتچ در خانه مراقبت طولانی مدت نشان می دهد که یکی دیگر از ساکنان هنگام خواب وارد اتاقش می شود. مچت تلاش می کند تا ساکن را ترک کند اما هنگامی که او از کنار او عبور می کند می افتد و به سر او ضربه می زند. 0:57

مچت گفت پدرش به دلیل جراحات وارده باید در بیمارستان تحت معالجه قرار گیرد.

وی گفت: “من به شدت شوكه شدم كه این اتفاق حتی برای شخصی كه قرار است مورد حمایت قرار گیرد ، كه فرد آسیب پذیر است و قرار است تحت مراقبت قرار گیرد ، رخ دهد.”

تراون مچت پس از سقوط در هنگام درگیری با یکی دیگر از ساکنان اتاقش ، از ناحیه صورت آسیب دید. (ارسال شده توسط خانواده مچت)

مچت شکایتی را به وزارت ارائه کرد ، و در نتیجه ، یک بازرس دریافت که خانه در نقض 9 بخش از LTCHA است.

این گزارش حاکی است همان ساکنی که وارد اتاق مچت شده در موارد مختلف نسبت به سایر ساکنان پرخاشگر بوده است.

بازرس خانه را پیدا کرد “در حصول اطمینان از اقدامات جهت به حداقل رساندن خطر مشاجرات و فعل و انفعالات بالقوه مضر بین [the resident] و ساکنان دیگر. “

این گزارش همچنین نشان داد که خانه نمی تواند اطمینان حاصل کند که حداقل یک کارمند وظیفه یک پرستار ثبت شده است.

مچت گفت كه پدرش پس از مشاجره با ساكن شروع به قهقرا كرد و از خانواده شكايت كرد كه از او به موقع مراقبت نمي كند. طبق دستورات مراقبتی وی ، پدر مچت قرار بود هر ساعت بررسی شود.

تصاویری از اتاق ماتچ در روز درگذشت وی که نشان می دهد حدود شش ساعت از وی بازرسی نشده است ، به عنوان بخشی از شکایت جوشوا مچت به وزارت مراقبت طولانی مدت ارسال شد.

تماشا کنید | فیلم های ویدئویی از اتاق ماتچ در روز درگذشت:

تصاویر دوربین مستقر در اتاق ماتچ در خانه مراقبت طولانی مدت از روزی که درگذشت او را نشان می دهد که در ساعت 9:51 صبح به دستشویی می رود. هیچ یک از کارکنان تقریباً شش ساعت تا ساعت 4:57 بعد از ظهر او را کنترل نمی کند. ساعت 1:00

“آنها کاملاً از پدر من غافل شدند”

در گزارش بازرسی متعاقب آن ، وزارتخانه دریافت که کارگر پشتیبانی شخصی “مستند کرده است که آنها چک های ساعتی را انجام داده و تغییر وضعیت داده اند [Matchett] وقتی نظارت تصویری نشان داد که کارکنان ساکن را بررسی نمی کنند. ”

در این گزارش آمده است که طبق پرونده مچت ، او “76 درصد” ناهار و میان وعده کامل خود را خورده است ، با وجود این واقعیت که او هرگز بعد از ساعت 9:51 صبح از حمام خارج نمی شود.

در این گزارش آمده است: “ساكن شش ساعت بعد بدون مشاهده كاركنان از ساكن ، در حمام بی پاسخ شناخته شد.”

تراون مچت در سال 2019 میلادی کریسمس را در Extendicare Halton Hills جشن می گیرد. روزی که او درگذشت ، تصاویر ویدئویی نشان می دهد که هیچ کس به مدت شش ساعت از مچت چک نکرده است. (ارسال شده توسط خانواده مچت)

مچت گفت: “آنها کاملاً از پدر من غافل شدند.”

“گزارش بازپرس می گوید اعضای کارکنان گفتند که پدر من ناهار را در ساعت 11:56 صبح خورد و در حالی که او” او خوشحال و سرحال بود “. و این به من چسبید زیرا اگر باشی نمی توانی خوشحال و شاد باشی نفس نمی کشد. “

مجرمین را تکرار کنید

بیش از 5 سال ، Extendicare Halton Hills 125 اخطار کتبی به دلیل نقض LTCHA صادر کرده است ، و این بنا به داده های به دست آمده در تحقیقات CBC Marketplace ، یکی از 30 خانه برتر استان است که بیشترین تخلف را دارد.

از این 125 اخطار ، 19 مورد جدی بود جرایم مکرر ، مانند سو abuse استفاده و غفلت.

وقتی مشخص شد خانه ای مغایر با LTCHA است ، وزارت مراقبت طولانی مدت می تواند دستوراتی را صادر کند که خانه باید از آن پیروی کند – مانند آموزش مجدد کارکنان یا اجرای سیاست های جدید – اما جین میدوس ، وکیل کارمند و نهاد مدافع مرکز حمایت از سالمندان در تورنتو ، گفت که این دستورات همیشه موثر نیستند.

جین میدوس ، وکیل کارمند و مدافع نهادی در مرکز حمایت از سالمندان در تورنتو ، می خواهد این استان را در خانه هایی که به طور مکرر قانون خانه های مراقبت طولانی مدت را نقض می کنند ، ببیند. (Jon Castell / CBC)

“در واقع هیچ دلیلی وجود ندارد [LTC homes] صادقانه بگویم که رعایت کنند ، زیرا اگر آنها رعایت نکنند ، وزارتخانه دوباره وارد عمل می شود و فقط دستور را دوباره صادر می کند “.

“و بنابراین ، ما می بینیم که خانه ها پس از تخلف ، ترتیب پس از سفارش تخلف می کنند.”

میدوس گفت که او دوست دارد مجرمین را با جریمه های اداری مورد ضرب و شتم قرار دهد یا حتی به جرم کیفری متهم شود.

“ما هرگز ندیده ایم که یک تخلف استانی علیه یک خانه انجام شود ، حتی در موارد کاملاً فاحش.”

وی گفت که بخشی از این مشکل نیز تأمین بودجه است ، و خاطرنشان کرد که خانه های مراقبت طولانی مدت اغلب منابعی برای پاسخگویی به دستورات انطباق ندارند. به عنوان مثال ، وقتی افزایش آموزش سفارش می شود ، پر کردن پرسنل مسئله ای است.

وزیر مراقبت طولانی مدت مریلی فولرتون از صحبت با خبرهای CBC برای این داستان خودداری کرد. این وزارتخانه در بیانیه ای به سی بی سی نیوز گفت: “عدم رعایت موارد مکرر توسط وزارتخانه جدی گرفته می شود.”

این وزارتخانه در مواردی که موارد عدم تکرار موارد مکرر وجود دارد ، مجموعه ای از ابزارها را در اختیار دارد.

اقدامی که وزارتخانه می تواند انجام دهد ارجاع موضوع به مدیر بازرسی های مراقبت طولانی مدت است که قدرت توقف موقت پذیرش در یک خانه را دارد تا زمانی که از دستورالعمل های پیروی پیروی کند. شعبه بازرسی همچنین می تواند مدیر خود را برای نظارت بر عملیات با هزینه خانه وارد کند.

این وزارت در مارس 2019 گفت كه مدیر بازرسی های مراقبت های طولانی مدت در مورد عدم رعایت قوانین با Extendicare Halton Hills ملاقات كرده و از آن زمان این خانه تحت “افزایش نظارت با 11 بازرسی اعلام نشده” قرار گرفته است.

این وزارتخانه گفت در حال حاضر سه دستور انطباق را پیگیری می کند. مشخص نیست که این دستورات مربوط به حادثه مچت است یا خیر.

طبق بیانیه این وزارتخانه ، “بازرسی های طولانی مدت مراقبت از منزل در انتاریو همچنان دقیق ترین موارد در کانادا است.”

فشار برای تغییر

Extendicare در بیانیه خود برای سی بی سی نیوز گفت که یک تیم مدیریتی جدید در تاسیسات هالتون هیلز “در تلاشند تا از بروز موارد مشابه در آینده جلوگیری کنند.”

جوشوا مچت گفت که او از سابقه تخلفات در خانه تعجب نکرده است و او صحبت می کند زیرا می خواهد تغییری در نحوه برخورد با این تخلفات مشاهده کند.

جوشوا مچت ، چپ ، پسرش را هنگام دیدار با پدرش تراون نگه می دارد. (ارسال شده توسط خانواده مچت)

“یک نورافکن بسیار روشن تر باید تابانده شود [on this issue] مات گفت: “

“ما در نهایت همه تحت سیستم قرار خواهیم گرفت.”

هفت ماه پس از مرگ تراون مچت ، پسرش گفت سخت ترین قسمت دانستن این است که فیلمبرداری لازم است تا سرانجام شکایات پدرش را در مورد سطح مراقبت از او درک کند.

“ماههای آخر او فکر می کرد پسرانش … باور نمی کردند که مورد غفلت قرار گرفته است. من هر روز با آن زندگی می کنم.”